现在大家慢慢意识到查体的必要性,在进行每年常规体检而进行胸部CT检查时,如果发现肺部存在结节,有可能会遇到这样的情况:第一次报告显示结节存在,第二次报告结节就莫名其妙的消失了;又或者第一次检查时结节很小,第二次筛查时结节很大,这种情况到底是什么原因呢?这种结节我们该不该关注呢?首先我们来看一张肺部的恶性肿瘤的图像,CT上看到的恶性肺结节的一般为不规则生长,如分叶、毛刺、胸膜凹陷征。而在诊断过程中,两种情况是我们不愿意看到的:一是根据影像学看到的是恶性,但开刀后是良性,虽然结果是好的,但是会让患者心理存在一些严重的负担。二则是恶性被诊断为良性,这种会致使病灶漏掉,造成病变不能及时发现及治疗,可能会错过最佳的治疗时间甚至危及生命。而在病情的诊断中影像学占有自己独特的地位。这是一张单一层面的CT影像,其中展示了一些数据,包括:CT的时间(如果遇到影像不小心搞混,可以通过时间来进行整理)、刻度尺以及层厚等。结节的大小为什么可变呢?层厚的参数就我们上述所提出的疑问密切相关,那为什么不同次的CT层面会致使结节大小的改变呢?我们用一张图来给大家解释一下:CT的原理就类似于切羊肉片。首先,我们进行CT照射的层厚为5 mm,并且假设结节的最大径为4 mm。图中的蓝色形状代表的是肺结节,①②③④分别代表的是不同次进行的CT,当射线处于①方式进行“切割”结节时,结节会被漏掉,当处于②③时虽然可以“切”到结节,但是横截面所对应的直径并不是结节的最大直径。所以就会出现上述的情况,可能就会出现三年进行CT检查时,结节直径忽大忽小,从而就有可能影响诊断。出现这种现象的原因就是由于CT层厚过大,会导致结节未被切到相对较大的直径,或者直接漏掉。为了避免造成这样的情况,所以我们一般会通过降低层厚来明确结节的大小,比如选用低剂量CT或薄层CT,而在临床上我们一般推荐的是低剂量CT。低剂量CT的优缺点胸部低剂量CT是不使用造影剂的,因为辐射量的大小也是大家所关注的方向,常规一次扫描辐射量大概是7 mSv(毫西弗是辐射剂量的基本单位之一)。而低剂量CT通过降低管电压、管电流或者改变螺距等方式降低了辐射量后大概是1.5 mSv,但随着剂量的减小,噪声度会增加因而其成像的清晰度并不是很好,而纵膈内的情况判断不清晰也是由于这个原因。但低剂量CT作为筛查其实现在也并没有广泛使用,可能是由于各地医院设备普及度不同,低剂量CT还未进到所有医院。但美国国立综合癌症网络(NCCN)及美国癌症学会(ACS)分别于2011年及2013年推荐在肺癌高危人群中采用低剂量CT作为肺癌的筛查。NLST也有明确的研究指低剂量CT进行筛查后,使肺癌死亡率下降了20%[1]。肺癌的治疗效果与病变的发现早晚密切相关,肺部疾患如果能够早期发现和干预,那么结局可能会截然不同[2-3]。低剂量CT/薄层CT是如何显示微小结节的呢?当我们发现一个结节的时候,虽然他的直径过小,但是我们也并不能确认它就是好的,因为如果射线正处于上述的①②等情况,实际上结节的大小也没被真实测得,那为什么低剂量CT就相对准确的能显示微小结节呢?比如我们同样拿刚才的相同的结节来说明,此时我们假设此CT的层厚为1 mm。当层厚减小时,结节被分割的更加细致,便能能够捕捉到的最大横截面,从而可以避免大结节被切到小直径层面的情况。所以也就是说,对于层厚的降低可以避免对结节的真实大小误判以及遗漏。肺癌高危人群根据美国国立综合癌症网的指南, 年龄>50岁,而且,吸烟>20 包年或成功戒烟但戒烟时间<15年的高危人群每年要做胸部低剂量CT。当然还有一些因素比如长期暴露在二手烟、粉尘接触或厨房油烟等环境下,也会明显增加患癌风险,虽然指南没有提出必需每年进行筛查,但大家也要高度重视。2020NCCN指南肺结节筛查更新在2020年NCCN指南最新更新的版本中,我们摘取了有关肺结节筛查部分的内容。当偶然发现结节怀疑为肺癌时,按照2020.V4版NCCN指南更新,对于实性结节和亚实性结节的随访如下图我们从图中可以看到6 mm是一个分界线,上面我们也有说到实际就是考虑到层厚对于结节大小的影响,当结节大小大于等于6 mm是可以通过普通CT来观测到的。
影像学是目前疾病诊断和疾病复查的重要方式之一。由于目前大家对于健康问题越来越关注,影像学的辐射问题也成了大家热衷讨论的话题。PET/CT是对肿瘤进行诊断、鉴别肿瘤有无复发、对肿瘤进行分期,寻找肿瘤原发和转移灶的临床的手段,很多人觉得PET/CT辐射量很大,所以在医生建议后能躲避则躲避。那常规影像学检查或者PET/CT是否真的会给身体带来很大的损伤呢?PET/CT的原理PET/CT和CT的区别是什么呢?实际上,简单来说就是 PET/CT就是在CT的基础上复合了PET,但这里面的复合并不是简单的相加而是一种特殊的相互融合。PET和CT各自有什么“职能”呢? PET (Positron Emission Computed Tomography)的中文全称为正电子发射型计算机断层显像,PET是需要向人体注入显像剂的,临床上最常用的显像剂是18F标的葡萄糖(18F-FDG)有代谢活性的位置就会显像。简单说来就是利用肿瘤爱吃糖,当显像剂(一种葡萄糖类似物)注入到体内后,肿瘤细胞会“拼命”摄取显像剂,吸收后即可显像,进而可以找到病灶。而CT是医学影像层面,通过CT我们可以看到病变的结构。举个例子来说,拿炒熟的红豆(没有活性)和未经处理的红豆(有活性)来代替体内的病灶,当我们选用CT去观察两个病灶时,其实在外观与结构是没有区别的,但如果使用PET/CT就可以很好的区分两者,因为两者一个因高温已经不活跃了,而生豆则还是活跃分子。所以当复合体“PET/CT”出现,我们不仅可以看到病灶的位置结构还能看到病灶详尽的功能与代谢等分子信息,一次显像即可同时获得病灶的精准位置又可以知道病灶的恶性程度。PET/CT辐射量有多少呢?PET/CT的辐射剂量来源于两部分,一部分来源于之前所说的PET显像剂(18F-FDG),另一部分来源于全身低剂量CT。PET显像剂所造成的辐射与所使用的显像剂剂量相关。一般来说,随着患者体重的增加,我们会使用更大量的显像剂(18F-FDG)以保证图像质量。对于一个70kg体重的患者来说,18F-FDG所带来的辐射剂量在7mSv(mSv为衡量辐射剂量的一种单位)左右。对于CT部分,PET/CT中的CT仅作为解剖学定位和衰减矫正使用,一般使用全身低剂量CT,辐射剂量在4-5mSv左右。综上,一次PET/CT检查辐射摄取量大约为11-12 mSv(随着患者体重增加,辐射剂量会有小幅增加,一般不会超过15mSv)。那我们该如何去衡量这个辐射剂量呢?其实,我们日常生活中所处的空间里本来就存在很多来自宇宙的辐射。对一般日常不接触辐射性物质的人来说,每年的正常因环境本底辐射摄取量是每年大概约3毫西弗。什么是本底辐射呢?本地辐射指人类生活环境本来存在的辐射,主要包括宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线。生活在地球上的人都受到天然本底辐射,不同地区、不同居住条件下的居民,所接受的天然本底辐射的剂量水平是有很大差异的。各类检查的辐射量辐射到底会不会带来危害呢?辐射所带来的影响其实很复杂,对于大剂量辐射(比如说原子弹爆炸),那肯定是有危害的。但是在低剂量辐射(100mGy以下,绝大部分医学影像技术都在这一范围内)条件下,辐射到底是能危害人的身体健康还是能保护身体健康,目前在科学界仍没有定论。但不管是有害还是有利,我们都需要平淡视之。对于医生和患者来说,在病情需要PET/CT检查时不必因为害怕检查的“辐射风险”而耽误及时的诊疗,也不能因为“低剂量辐射无害”而让患者做不必要的检查。如何有效的降低PET/CT的辐射量(从患者角度)对于PET/CT中的PET部分,我们是可以通过一些简单易行的方法来降低其所带来的辐射的。PET部分所带来的辐射剂量是由显像剂18F-FDG所造成的,其在进入人体之后会迅速经过肾脏/尿液排出,有效半衰期在90分钟左右(最慢不会超过物理半衰期110分钟)。因此,通过大量饮水大量排尿,我们可以帮助身体加速排出显像剂,从而达到降低辐射剂量的目的。一般我们认为10个半衰期(15-20小时)之后由这类辐射所带来的影响就可以忽略不计了。在保护自己的同时,我们也要注意保护其他人。婴幼儿和孕妇对射线较敏感,一般在检查24小时之内尽量避免近距离结束,保持2米以上距离。对于成年人影响很小,无需刻意防护。结语在日常生活中,我们会在不同时刻摄取辐射,比如坐飞机20小时的剂量0.1mSv;每天吸20支烟,一年的剂量0.5-2mSv。所以对待影像学检查所带来的辐射,我们也不要存在过度的恐惧;而是应当依据合适的检查,进行科学防护。
补品到底需不需要服用首先,癌症患者是可以补充营养的。但一定要遵从一个原则:根据患者自身的身体状况,来选择适合的营养补给的方式。天然虫草与人工虫草菌丝体的化学成份与药理作用基本相近[6]。研究显示人工虫草菌丝具有抗肿瘤、抗衰老、抗氧化、提高耐缺氧能力、抗疲劳等多方面的药理作用;还有降血糖、降血压、降血脂、对心脑血管疾病有防治作用;还能抗肝纤维化、抗肝硬化,治疗脂肪肝、慢性肝炎等;还能治疗慢性肾炎,对肾移植有保护作用。在肿瘤的辅助治疗中,可增强机体对放、化疗的耐受性,升高白细胞和血小板;改善放化疗引起的患者免疫功能低下,增强对放化疗的耐受性,改善患者的生存条件,延长患者生存时间;协同化疗药物提高对肿瘤细胞的杀伤作用等。虫草多糖可能通过激活 T 细胞,直接或间接释放细胞毒因子杀伤肿瘤细胞,抑制肿瘤生长;在提高机体免疫功能以及阻碍肿瘤细胞遗传物质和蛋白质合成以及诱导肿瘤细胞凋亡等方面均发挥重要作用[7]。但是产品的来源是很重要的,如果不能保证冬虫夏草的质量的话,多吃反而对身体有害[8]。灵芝孢子粉多糖是灵芝中的主要活性成分,具有广泛的生物活性和保健作用。其卵形双壁结构的最外层是坚硬的几丁质纤维素,能够阻碍人体的消化吸收。现代破壁技术,改变了灵芝水煎服的传统服食方法,直接食用疗效更好的灵芝孢子粉。现代研究显示,灵芝含有多糖、三萜、甾醇和小分子蛋白等多种有效成分,具有广泛的药理作用,毒性极低,可用于治疗多种疾病。实验研究显示,灵芝孢子粉多糖(GLSP)具有如下作用:①免疫调节作用,对 CD3、CD4、CD8及杀伤性T淋巴细胞和辅助性T淋巴细胞具有增强作用[9]。②抗肿瘤作用,促进免疫细胞因子产生TNFα和IFNγ,增强NK细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的功能,提高肿瘤患者的免疫功能,增强机体的抗肿瘤免疫力;提高肿瘤患者的生活质量[10]。③具有明显的抗辐射和减轻化疗损伤的作用,对化疗药和放射线引起的胃肠道、肝、肾、骨髓损伤有明显的保护作用、提高肿瘤患者对化疗和放疗的耐受性;减轻化疗和放疗引起的白细胞减少、食欲缺乏、体质量减轻、抗感染免疫力降低、肝肾损伤等严重不良反应。④抗神经退行性疾病作用,如阿尔茨海默病、帕金森病等,GLSP使细胞凋亡率降低19%,细胞内α-synuclein蛋白表达水平明显降低。⑤还有抗衰老、保肝、抗氧化、抗炎等作用[9]。但是,我们们也必须清醒的认识到,灵芝和虫草的上述功效,大多来自于动物实验和体外细胞培养的研究,少部分证据来源于小样本、质量不高的临床研究。特别是对肿瘤的治疗作用,在人体中的效果有限,肯定达不到正规医学治疗的水平。因此,只能作为肿瘤治疗的辅助手段,万万不可依赖这些保健品作为治疗肿瘤的主力军。另外,由于传统的神秘色彩,让此类保健品至今未能走上亲民的路线,比如市场上可见150克灵芝389元,野生冬虫夏草更是价比黄金,90粒灵芝孢子粉胶囊售价980元,每日的花费要几十元。作为肿瘤治疗的辅助产品,具有如此不菲的价格,应用不当很可能会令肿瘤整体治疗的经费捉襟见肘。因此,肿瘤患者一定要在正规治疗经费无忧的前提下,再根据实际需要,适当选用灵芝和虫草类保健品。所以,正确的选择、合理的搭配、理智的应用,是保健品使用的基本原则。结语那回到我们最初的问题,实际上,癌症患者的饮食问题也是一个老生常谈的话题,总结起来其实就是两个字“正当”,怎么理解呢?“正”代表着正常饮食,不管是患者还是未患病的人群,我们必需饮食中能够够获得所需的营养,“当”则是,在以正常饮食的基础上根据身体情况适当进行其他食物的补给。在治疗过程中,患者的身体状况,也是制定下一步方案要考虑的因素之一。确实民以食为天,但不仅饮食,还有其他生活习惯可能会引起癌症的发生,所以想要保持健康不单单是饮食,各个方面都要注意。
来门诊就诊的患者及家属,在问诊的最后,80%都会问一个问题“医生,患者平常饮食需要注意吗,我们应该吃点什么呢,补品该不该吃呢”?实际上,饮食问题不单单于癌症患者,包括没有患病的人群来说也是非常重要的,因为饮食习惯也确实跟某些疾病的发生有着密不可分的关系。哪些饮食习惯会增加患癌风险?▍过量食用高盐食品首先我们先熟悉一下食盐,它的主要成分是氯化钠,此外还含有碘、钾、钙等元素。氯化钠是体内一类非常重要的电解质,具有保持体液平衡、介导神经传导和参与肌肉收缩等重要作用。临床常用的生理盐水对维持渗透压和保持电解质水平具有重要意义[1]。所以必须要注意的一点,我们提到的是常吃高盐食品会增加患癌风险,而并非食品中一点都不能含盐。那究竟高盐食品是以怎样的方式让我们离癌症越来越近呢?原来高浓度的盐溶液容易破坏胃粘膜保护层,从而引起胃粘膜糜烂或溃疡[2]。这个时候若恰好有致癌物质的侵入,就会使胃粘膜细胞产生局部的癌变,从而导致胃癌的发生[3]。。人类总是莫名的喜欢极端的两种方法,所以有人就会选择追求极度低盐饮食,其实不然,2016年,著名杂志《柳叶刀》刊发了一篇文章,相比于正常饮食,低盐饮食人群发生心脏病、中风和死亡风险大增,这也就说明了过度追求低盐是没必要的。注:世界卫生组织表示,正常人摄盐量应控制在每天5g以内[4]。▍长期食用过烫食品许多医生在临床中发现消化系统癌症患者,特别是食管癌、胃癌的患者,多数有这样的共同特点——喜好吃非常热的食物。实际上滚烫的食物对食道粘膜有一定的灼伤和腐蚀作用,当粘膜细胞出现增生性病变后,就可能会进一步发生癌变。▍吃东西狼吞虎咽、速度过快在现实生活中,由于工作或者其他的原因导致就餐时间缩小,吃饭自然变成了满足身体需要罢了,所以在吃饭的时候速度非常的快。殊不知,吃饭过快,食物咀嚼不细,对于消化道粘膜的损伤也是很大的,长时间快速进食,会产生慢性炎症,而炎症也是诱发癌症的一个原因;并且,吃饭快,食物残渣的体积大,对于食道和贲门等消化道也会产生较强的机械刺激[5]。▍经常过量饮酒直接喝烈性酒,或一天喝4两以上白酒、大口喝啤酒等,都是容易招致癌症的饮酒方式。尤其是空腹饮酒,空腹饮酒时,由于胃中没有食物,酒精经胃粘膜快速吸收,直接导致血液中酒精浓度急剧升高。对人体的危害较大,当然和盐同样的道理,饮用(食用)的量如果能够适量,对于身体来说,也有可能存在益处。癌症患者的营养问题“既然癌细胞长的这么快,那我们不如饿死癌细胞”这所谓的“饥饿疗法”真的可行吗?实际上,癌细胞的生长跟患者吃多少营养物质并无直接关系。直到人死亡前,癌细胞都在抢夺正常细胞的养分,即使患者营养不良,癌细胞照样增殖。饥饿只会让患者身体消耗得更快,加速疾病恶化,根据美国癌症协会研究的结果,癌症病患饮食热量至少增加20%,且目前没有证据表明,人体增加养分,会使癌细胞生长更快。临床上,我们也发现营养状况好的患者对治疗的耐受性和预后都明显好于营养状况差的患者。所以从整体看来,肿瘤患者的饮食原则与其他人并无明显不同,依然建议按照均衡、适量的原则进餐,避免偏食、挑食造成的营养摄入不均。主食中粗粮和细粮搭配,副食中荤素合理搭配,既要有肉、蛋、奶和大豆制品这样富含优质蛋白的食物,也要有一定量的新鲜蔬菜和水果,才能构成合理营养。对于化疗后食欲不佳的情况,可以采取少食多餐的方法,以软、烂、易消化食物为宜,避免过于生冷、辛辣等强刺激性的食品,以减少胃肠道的不耐受。可用少量的山楂等带有酸味的食物增进食欲。适量增加盐分的摄入部分癌症患者提高食欲有一定效果,而过甜或油腻的食物会进一步降低食欲,应注意避免。化疗药物、放疗的射线可能对味蕾有所影响,可以用糖或柠檬以增强甜味和酸味;用香菇、洋葱等味道独特的食物。尽量不用或少用苦瓜、芥菜等苦味重的食物。
北京协和医院肿瘤内科王颖轶想必大家对于免疫力的概念一定不陌生,在之前的文章中我们多次提到过相关内容,在疫情之下,免疫功能低下人群是新冠病毒易感人群,也是导致危重病例的重要原因[1]。除此之外当一些大多免疫功能低下的老年群体,同时合并各种基础疾病,得了新冠肺炎后,死亡风险也大大增加[2]。以及发烧也有一部分是因为免疫力低下。所以“免疫”一直出现在我们的文章中,这次我们单独将其作为一篇文章来给大家科普下我们人体的免疫系统以及免疫系统与肿瘤的关系。免疫系统是什么呢?免疫,光从字面上讲,可以理解为免除灾疫。系统,我们可以理解为一群有关系的个体,是一个整体,两个词合起来是“免疫系统”。那么什么是免疫系统呢?免疫系统就像城堡一样,保护着我们,防止外界病菌的侵入。举一个近期我们一定会观察到的例子:在疫情期间想必大家所居住的社区一定是管理严格,如果我们把人体比作一个小区,免疫系统就是监控保护整个小区的各种措施,我们想要进一个小区,首先需要进入他的大门而除大门这道屏障之外的还有站在小区外辛苦检查出入证和测量体温的志愿者也属于此体系范围,检查团队检查的越仔细人员分布的越到位,就能够排除可能存在威胁健康的安全各种外来因素。这个例子主要是为了说明免疫系统不是简简单单的一个组织、一个器官,它很复杂。免疫系统的三大防线在疫情期间,想要进入到小区,也要通过层层“屏障”,人体同样有相同的屏障——人体的三道防线。非特异性免疫:第一道防线和第二道防线由于是人生来就有的,不针对某一种特定的病原体,具有广泛的防御作用。因此,我们叫它非特异性免疫。●第一道防线:皮肤和粘膜及其分泌物构成第一道防线,具有阻挡和杀灭病原体,清扫异物的作用。●第二道防线是由血液、唾液等体液中的杀菌物质和吞噬细胞构成,具有能够溶解、吞噬和消灭病菌的作用。特异性免疫:特异性免疫是我们人体的第三道防线,特异性免疫是在出生以后逐渐建立起来的后天防疫功能,他只针对某一特定的病原体或异物起作用。●第三道防线:主要是由免疫器官(扁桃体、淋巴结等)和免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞等)借助循环系统组成的。免疫系统的构成了解完免疫系统是什么,我们必不可少要了解下免疫系统是由哪些部分构成的。首先人体免疫系统由皮肤,免疫器官和免疫细胞构成。皮肤我们都有所了解,那我们深入的了解一下免疫器官和免疫细胞。▍免疫器官(淋巴结、骨髓、胸腺、脾脏以及阑尾)●淋巴结:免疫细胞大量存在的地方,负责过滤淋巴液中的病原体和肿瘤细胞。●骨髓:所有的免疫细胞都诞生在此,B细胞成熟的场所。●胸腺:培育T细胞成熟并且保持T细胞战斗力。●脾脏:负责储存血液,另外大批免疫细胞长期驻守。●阑尾:人体退化的一个器官,它能够促进B淋巴细胞。能够储存大量有益菌,既保持了人体肠道菌群平衡,又可以提高机体抗病能 力。▍免疫细胞(T淋巴细胞,B淋巴细胞,巨噬细胞,自然杀伤细胞,树突状细胞等)●T细胞T细胞在多种多样的免疫细胞中“业务能力”可谓是超群的。因为它能够分清外来的感染源、组织以及自身的癌细胞,并且能够将他们直接杀死。T细胞是如何对病原体、组织、癌细胞进行杀伤的呢?T细胞有这么多优势,但有一个不得不提的劣势就是不能通过自身来发现癌细胞。这是什么意思呢?T细胞本身拥有一个能够接收信号的装备,但是T细胞想要发挥作用必需需要帮手先把肿瘤细胞找到,并在肿瘤细胞安上“定位系统”,T细胞根据提供的线索接收信号才能进行抓捕。每一个T细胞的能力都各不相同,这是因为T细胞在“成长”的过程中会遇到各种各样的“挑战”,成功战胜挑战的就可以成为一个合格的成熟T细胞从而离开训练营,从训练营出来后,每个T细胞就走自己的路开始自己的新生活。但初始离开训练营的T细胞仍旧是一个“新手”我们称之为初始T细胞,因为没有碰到过真正的敌人,想让他直接参加作战还是存在能力不足。但如果碰到敌人进行作战,T细胞就因为经验积累而获得能力从而可以战胜敌人。那此时经验丰富的T细胞就被我们称为效应T细胞,但不同的T细胞面对的敌人不同,积累的经验也就不相同所以不同的效应T细胞也有不同的杀伤性能。成熟的T细胞中不得不提到的两种细胞就是CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞是人体免疫系统中的一种重要免疫细胞,是人体辅助性T细胞,参与识别外来入侵者的身份。而艾滋病毒就是通过与CD分子结合感染CD4 T淋巴细胞的。CD8+T细胞,可以分化为细胞毒性T淋巴细胞,参与特异性抗肿瘤反应,堪称抗肿瘤的特种部队,对肿瘤实施精准打击,是目前免疫疗法抗肿瘤治疗研究的热点,同时它也可发挥抗病毒作用。●B细胞B细胞没有攻击感染细胞的能力,只能产生抗体。当B细胞被刺激会产生浆细胞和记忆B细胞,浆细胞是人体制造抗体的工厂,可以产生抗体标记外来物入侵者的蛋白质,协助细胞毒性T细胞辨识入侵者。而记忆B细胞可以记忆入侵的抗原,若再次受到相同的抗原,就会迅速产生新的浆细胞和新的记忆细胞,浆细胞再次产生抗体消灭抗原。●树突状细胞(DC细胞)树突状细胞在免疫系统中起着发号施令的作用,它捕捉吞噬各种抗原然后将它所接触过的癌细胞的特征告诉其他免疫细胞从而进行杀伤。●NK自然杀伤细胞主要对付一些穷凶极恶的对手,如肿瘤细胞和病毒宿主细胞。免疫治疗是如何来杀伤肿瘤呢?上文我们已经提到在人体的正常情况,免疫系统可以对病毒、细菌等有防疫作用,同样来说免疫系统对于恶性肿瘤细胞也会有杀伤作用。但是肿瘤细胞是很聪明的,为了逃避T细胞的杀伤,在T细胞驱车赶来杀伤肿瘤时肿瘤细胞会发出一种“刹车”的信号进行伪装,告诉T细胞“我是自己人”,所以此时的T细胞终止对肿瘤细胞的攻击,肿瘤细胞进而变成肿瘤。既然是这种“刹车”信号的产生造成了T细杀伤能力的改变以致于肿瘤的产生,那我们是否可以通过干扰这种信号的产生来恢复T细胞的杀伤作用呢?这个其实就是我们所说的免疫治疗,免疫疗法作为一种非常有效的新兴的癌症治疗方法被临床广泛接受。免疫检查点抑制剂被认为是迄今为止最成功的免疫疗法,说到免疫检查点抑制剂就一定要先说下免疫检查点,什么是免疫检查点呢?我们人体是受到免疫系统的调控的,调控呢也是具有两面性的,既然存在正向调控就一定会存在负向调控。正调控就是T细胞本身收到某些刺激信号时会促进自身的增殖,而增强杀伤外来物的能力,负向调控就是当收到某些刺激信号时,可能会终止自己的自身增殖,甚至还有可能“自杀”。免疫检查点就是带有负调控功能的信号,而肿瘤细胞的聪明之处就是利用免疫检查点的漏洞来对T细胞进行干扰,从而达到逃逸的目的。但一山更比一山高,既然肿瘤细胞能够利用免疫检查点的漏洞逃逸,那我们就要修复漏洞,所以就有了免疫检查点抑制剂。那免疫检查点抑制剂又是如何进行作用的呢?拿我们最经常提到的两种免疫检查点抑制剂来说明。PD-1抑制剂就是通过结合T细胞表面的PD-1受体,从而肿瘤细胞表面的PD-L1就不能与T细胞结合,所以搭载T细胞的车没有收到刹车信号,所以T细胞所搭载的车就能够继续开往杀伤肿瘤细胞所在的终点从而达到杀伤作用。PD-L1抑制剂则是结合肿瘤细胞表面的PD-L1受体,阻碍刹车信号的发出,从而使T细胞继续发挥它的杀伤作用。目前疫情还是处于紧张状态,对于COVID-19来说,其与免疫系统也有着密切的关系。当外来的病毒侵入人体时,我们人体的免疫系统会对敌人进行攻击。如果病毒感染较少,依靠自身免疫系统即可清除病毒,从而身体很快能够恢复;如果病毒量大,人体无法清除病毒,并且有大量的免疫细胞产生,此时就会产生免疫系统过激,就会引起人体免疫系统的紊乱,产生“细胞因子风暴”,这其实也是我们上文所说到的负调控。这是一招自杀式的攻击,能够损伤病毒,但也会留下一大堆连带伤害,最终导致不止是肺损伤还有多个器官产生衰竭,这就是为何有些轻症患者也会突然病情加重。结语免疫系统被称为最好的医生,这也看出来其对于人体的重要程度。希望这篇文章能够解决大家对于免疫系统的相关疑问。
上篇给大家介绍了肿瘤标记物的基本概念,那么在五花八门的肿标报告中,不同的肿标分别传达着何样的信息?绝大多数标记物对癌症的诊断能力较低,因为与大量良性疾病重叠,对早期疾病敏感性(肿瘤指标升高的人群中确诊为癌症的占比)较低[1],肿瘤标记物升高,却没有患上癌症,是完全可能的,下面介绍常用的肿瘤标志物的过程中也会一一阐释。01CEA(癌胚抗原)一项分析得出结论CEA诊断结直肠癌的汇总敏感性仅为46% [2]。其他如CA19-9等等常规肿瘤标志物敏感性都不高于此仅0.30。CEA升高的非癌症原因包括胃炎、消化性溃疡、憩室炎、肝脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病,以及任何急性或慢性炎症状态。吸烟者的CEA水平明显高于非吸烟者[3]。平均吸烟者(7.16 ±1.04 ng/ml) 对比非吸烟者(2.15±0.68 ng/ml)。因为吸烟是个长期慢性的损伤。美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)肿瘤标志物专家组推荐,不应将血清CEA等任何其他标志物用作结直肠癌的筛查或诊断性检查[4]。欧洲肿瘤标志物工作组也有类似推荐。02CA125(糖蛋白性癌抗原125)在多种良性疾病中,CA125也会升高,包括子宫内膜异位症[5]、子宫肌瘤肝硬化伴或不伴腹水[6]、盆腔炎性疾病等,甚至约1%的健康女性血清CA 125升高,而且随着月经周期发生波动[7]。其实原理很简单,就是腹腔或者胸腔皮细胞尤其是内皮损伤导致,月经、排卵也都可以。平均CA 125水平进一步随种族和吸烟状态而异(非白种女性和当前吸烟者中较低),并且随着年龄增长而升高[8]。03AFP(甲胚抗原)AFP通常由胎儿卵黄囊和其他器官产生,在正常成年男性的血清中基本检测不到[9]。血清AFP的正常上限值为低于10-15μg/L。很多组织在恶性变后可恢复产生这种癌胚蛋白的能力,但是血清AFP浓度高于10,000μg/L的情况几乎仅见于非精原生殖细胞肿瘤或肝细胞癌患者。血清甲胎蛋白升高的发生率随临床分期的进展而增加,I期(早期)非精原生殖细胞肿瘤患者的发生率为10%-20%,而播散性(晚期)则发生率为40%-60%[9]。对于肝癌,患者就诊时血清AFP水平与肿瘤大小及范围相关[10]。一项纳入22例伴有肝硬化原发性肝癌日本研究,肿瘤直径小于3cm,随访长达37个月,但未对患者进行治疗[11]。肿瘤直径大于3cm,血清AFP水平趋于升高;肿瘤直径超过5cm时,患者血清AFP水平会逐渐增至1000ng/mL至10,000ng/mL之间。而且AFP水平增长率与超声显示的肿瘤形态显著改变同时发生。若肝硬化或乙型肝炎患者出现血清AFP升高,则应关注是否已发展为原发性肝癌。对于高风险患者,血清AFP超过500μg/L则具有诊断意义,对于筛查患者,血清AFP处于更低水平时也可以被诊断出原发性肝癌[12]。血清AFP持续升高的肝硬化患者发展为原发性肝癌患者的风险高于AFP值波动或处于正常水平的患者(一项报告显示风险分别为29%、13%和2.4%)[13]。血清AFP假阳性升高(非肿瘤原因)可见于肝损伤如肝硬化、肝炎、药物或酒精滥用。与酒精性肝病患者相比,病毒性肝炎可能引起更高的血清AFP升高[14]。因为AFP是胎儿产生,因此血清AFP升高也可见于妊娠期。04CA19-9(糖蛋白性癌抗原19-9)首先CA 19-9需要存在Lewis血型抗原(一种糖基转移酶)才会表达。Lewis阴性表型个体估计为人群的5%-10%),因此CA 19-9水平不是有用的肿瘤标志物。另外,CA19-9的敏感性与肿瘤大小密切相关。CA 19-9水平对小肿瘤的敏感性有限[16]05CA72-4(糖蛋白性癌抗原72-4)胃癌患者的血清CA72-4水平会升高,但其敏感性和特异性(就是肿瘤指标不高的病人中真正病理排除癌症的比例)较低,不能作为胃癌的诊断性检查。在日本的一项研究中,CA72-4对早期胃癌的阳性率仅有2.3%(低于CEA、CA19-9),对晚期胃癌的阳性率37.5%(高于CEA、CA19-9),CA72-4在晚期、浸润型、入侵到T3(浆膜层)或者更深的癌症中有更高的阳性率,并在腹膜转移的胃癌患者中,有50%的阳性率(高于CEA、CA19-9)。在CEA、CA19-9、CA72-4三者中,最佳组合是CEA和CA72-4,阳性率达到53.6%。在临床确认复发前,有时CA72-4会先于其他两项标志物升高[17]。只有CA72-4阳性可被认为是肿瘤复发的特异性预测[18]。06CA242(糖蛋白性癌抗原242)在胃肠道恶性肿瘤患者中,CA242的敏感性与CA724和CA19-9相仿,也在44%左右。CA242的升高常见于胆管癌(68%)和胰腺癌(63%),总的准确率对于CEA和CA72-4是66%,CA19-9和242是71%。CEA、CA19-9、CA72-4联用比单用准确性高[19]。07NSE(神经元特异性烯醇化酶)小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高,60-81%小细胞肺癌病例NSE浓度升高。尽管NSE浓度与转移部位或脑部转移没有相关性,但是与临床分期如疾病进展有很好的相关性。NSE的诊断敏感性达80%,特异性达80%~90%,而非小细胞肺癌(NSCLC)患者并无明显增高,故可作为SCLC与NSCLC的鉴别诊断。因为细胞免疫化学的研究结果揭示,NSE高特异性的定位于神经元和神经内分泌细胞。虽然NSE的异常表达并不是真正构成SCLC的早期诊断指标。但是,最重要和最有意义的是,NSE活性水平改变同SCLC的临床过程和临床分期呈具有良好的相干性。因此,血清NSE检测对SCLC的监测病情、疗效评价及预测复发具有重要的临床价值。血清NSE增高还可见于神经母细胞瘤、少数NSCLC、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、转移性精原细胞癌、黑色素瘤、胰腺内分泌瘤等[20]。08Cyfra21-1(细胞角蛋白19片段抗原)这是一种水溶性细胞角蛋白,主要分布在肺泡上皮,是由细胞角蛋白19的两个单克隆抗体组成,广泛分布在正常组织表面。在恶性上皮细胞中,激活的蛋白酶加速了细胞的降解,使大量细胞角蛋白片段释放入血,使血清中Cyfra21-1含量升高。Cyfra21-1对各型肺癌诊断的敏感性依次为:鳞癌>腺癌>大细胞癌>小细胞癌。另外,Cyfra21-1对其他肿瘤,如侵袭性膀胱癌、头颈部、乳腺、宫颈、消化道肿瘤均有一定的阳性率。
近年来随着癌症逐渐进入大家的视线,不少人会选择每年体检,于是“肿瘤标记物”的检查成了医院或体检机构的常见项。“肿瘤指标”,光听名字就够唬人的,但事实上,肿标的异常并不能代表患上了癌症。在我的职业生涯中就有两个有关肿瘤指标的病历让我记忆犹新,请大家随着这两个真实案例的起起伏伏来接触认识肿瘤标记物吧!1真实案例案例一:肿瘤指标过万,一年半未确诊,原来只是个胆囊炎这是一位中年女性,外院发现肿瘤指标CA242逐渐升高,正常值是几十,她来找我就诊的时候已经10000多,当时我吓了一跳,因为这么高外院居然一年半没有诊断结论!而且她还活着!患者各种检查都做过了,包括PET-CT(这是一项良恶性疾病鉴别诊断的检查,一旦恶性还可以判断是否远处转移,这里不赘述,下期会详细介绍),我也不敢大意,但患者除了这个指标,确实没有任何明显的症状以及影像方面的异常,因此我大胆的怀疑患者是否存在某种未控制的炎症。再次挖掘病史,患者右上腹间断不适,结合患者腹部超声存在胆囊壁毛糙及泥沙样结石,考虑胆囊炎,果断让患者回当地手术,我当时的想法是没有明确的病理确诊癌症,先做个胆囊手术也无妨,万一发现端倪。术后1个月患者肿瘤指标降到6000多,几个月后肿瘤指标完全正常,患者事后回忆:这件事儿让他们家担惊受怕了1年多,当初家里人寿衣和棺材都准备好了,这次一块石头终于落地,感谢王大夫……案例二:胰腺癌患者愈后肿瘤指标升高,只是腹泻再作祟这是一位老年男性,早期胰腺癌,手术后超过5年,近期CA19-9缓慢升高,自述无任何不适。从理论上这个病人定义为“治愈”(癌症患者存活5年且不用任何药物),因为癌症死亡率高,我们只统计5年生存率,所以有了这个概念,实际上超过5年死亡的大有人在。这个患者与第一个患者不同在于这个人有癌症病史,同时又是癌中之王的胰腺癌,况且升高的肿瘤指标和胰腺癌分期很相关,因此加倍小心,但影像学依然没有提示,病人本人也很焦虑,复查后仍然升高,有了第一次病历的经验,坚定了我的信心,同样先排除炎症的思路,仔细盘查病史:发现患者近期有慢性腹泻情况,患者新疆居住,爱吃牛羊肉,胰腺切除后长期服用胰酶(因为胰腺切除,代替胰腺分泌的消化作用的胰酶),超过5年后患者放松警惕,自觉已“治愈”,胰酶未规律服用,同时牛羊肉也大快朵颐了起来,造成消化不良,慢性腹泻(其实有经验的老人都知道,如果非牧区的人到牧区后每日只有牛羊肉都会腹泻,尤其小儿和老人,更何况病人),因此腹泻后肿瘤指标逐渐升高,控制饮食、规律胰酶后CA19-9降到正常,患者全家喜笑颜开。后来患者家属说你不仅挽救了病人,还挽救了一个企业,原来这是个企业的一把手…大家不难发现,这两个病历有共同点,就是炎症因素也可以导致肿瘤指标升高。那么问题就来了,什么是肿瘤标记物?这个值升高是不是就意味着癌症,意味着死亡?为什么炎症也会导致这个值升高?希望大家带着问题随我进入下面的环节。2什么是肿瘤标记物肿瘤标记物、肿瘤标志物、肿瘤指标指的都是同一个东西。实际上,人体正常细胞和癌细胞都会生成肿瘤标记物,它实质是一些糖类、脂类、肽类、激素等物质,只不过癌细胞的生成量远高于其他细胞。随着时间推移,人们对肿瘤标志物认识也越来越完善,一些与肿瘤相关的基因,也被列入了肿瘤标志物的名单。3异常≠患癌,正常≠没患癌网肿瘤指标的升高通常并非癌症所致,最常见的原因是炎症或者损伤等非肿瘤因素。例如肝炎可以导致肝癌相关的AFP升高,健康女性月经期或者排卵期卵巢癌相关的CA125会升高,吸烟人群癌胚抗原CEA的水平会升高,以及前面提及的两个患者的情况,都会导致肿标的异常。肿瘤的发病率也印证了这一观点,所有癌症的发病率总和加起来也不过千分之几,远低于肿瘤指标的异常发生率,有相当一部分肿标异常的人并不是得了癌症。其实肿瘤标志物的根本就是细胞遭到破坏,细胞内包括肿瘤标志物等蛋白等进入血液,然后随着血检被检测出来。因此,肿瘤指标异常不等于患癌。另外,有些肿瘤即使全面发生转移,肿瘤指标甚至从来不高,这可能与该肿瘤细胞未分泌相关蛋白或者虽然分泌但未入血有关。因此,肿瘤标记物正常也不等于没患癌,如果抽血就能判断癌症,也就不需要越来越精密的检查和辛苦的医生了。文章开始两个案例是很特殊的,如果肿瘤指标越来越高,同时又存在症状,那么就要完善影像学、胃肠镜、低剂量CT等检查,积极排查肿瘤。4肿瘤标记物并非无用既然健康人群中肿瘤标记物升高后大多数情况下不是肿瘤,那么检测肿瘤标记物检测的意义何在?其实肿瘤标记物的检测主要是对于已经确诊癌症的患者用于追踪癌症治疗、复发与扩散的情况。判断术后是否存在残留病灶肿瘤标记物都有自己的半衰期(就是代谢一半标记物所需要的时间),大约5-7天,如果术前肿瘤标记物升高,术后一个月(相当于4到5个半衰期)若果肿瘤标记物仍然比较高,则考虑是否存在残存病灶或者微小转移灶。监测术后复发的情况无论术前肿瘤标记物如何,如果术后恢复正常,定期检测,患者肿瘤标记物再次升高,排除炎症后,监测肿瘤标记物越来越高,那么就要警惕复发,提早进行影像学检测,通常肿瘤标记物会早于影像学和症状几个月出现。疗效的评估与监测举例来说,CEA的连续测定可以帮助评估疗效,特别是当疾病部位通过常规标准无法评估时。恰当地使用肿瘤标志物连续测定,可能减少定期放射影像学评估[2]。治疗开始时,偶尔可能出现肿瘤标志物升高的假象。在全身性治疗成功的患者中,多达20%的患者在治疗开始后的1个月或2个月内,可能出现肿瘤标志物一过性升高或爆发,推测是肿瘤细胞溶解释放出抗原所致[3]。因为这些标志物是通过肝脏清除的,所以肝功能异常患者也可能出现标志物假性升高[3]。然而,血清肿瘤标志物虽有预后价值,但不能预测治疗结局,无法指导治疗方案的选择判断预后血清AFP水平是生存的独立预测指标,一项研究表明,调整与肿瘤大小和组织学的相互作用后,与诊断时血清AFP小于200ng/mL的相比,血清AFP超过10,000ng/mL的患者生存明显更短(7.6% vs 33.9%)[4]。本篇的介绍到此结束下一篇将为大家解读几种常见的肿瘤标记物,请持续关注
2018ASCO大会学习总结——EGFR-TKI与抗VEGFR的联合应用EGFR-TKI自2009年IPASS研究后,广泛应用于有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌的患者,但一代EGFR-TKI仅能维持患者疾病不进展PFS 8-10个月,如何能更好的控制患者病情,避免耐药进展,一直是目前研究的热点,除了二代、三代药物的开发,今年ASCO上的亮点就是EGFR与其他药物的联用来延缓进展。上一讲我们讲了EGFR-TKI联合化疗,今天我们总结一下与抗VEGFR的联合应用。首先,从机制上说,EGFR与VEGFR有共同的下游通路,二者的治疗有协同作用具备理论依据。通俗的说一条路堵了(EGFR)肿瘤还可以走另外一条路(VEGFR)存活,只有联合治疗才能更大程度的堵死肿瘤生存的路。今年ASCO公布了2项EGFR-TKI+抗VEGFR的研究结果:JO25567研究,是一项II期临床研究,纳入了III/IV期具备EGFR敏感基因突变(19缺失或21外显子L858R突变)的初治的非鳞非小细胞肺癌(腺癌占绝大多数)患者,一组为厄洛替尼150mg qd联合贝伐单抗15mg/kg q3w,一组为厄洛替尼150mg qd单药治疗,主要研究终点为PFS(无进展生存时间)经过长期随访发现,联合治疗组PFS较单药组延长了近半年时间。但遗憾的是,最重两组患者的总生存期没有存在差异,为47个月vs 47.4个月该例研究为我们提供了一个新的思路,通过联用药物延缓EGFR-TKI耐药,虽然最后并没有得出患者总生存期的获益,但能够延长PFS也将使得患者的生活质量有一定的获益。该研究为II期临床研究,患者例数较少,NEJ026为III期临床研究,目前仍在进行中。同样纳入了纳入了III/IV期具备EGFR敏感基因突变(19缺失或21外显子L858R突变)的初治的非鳞非小细胞肺癌患者,一组为厄洛替尼150mg qd联合贝伐单抗15mg/kg q3w,一组为厄洛替尼150mg qd单药治疗,主要终点为PFS。并且在今年ASCO大会上公布了PFS的研究结果,OS数据尚在随访中。可以看到厄洛替尼联合贝伐单抗同样较单药厄洛替尼PFS延长,联用PFS在16.9个月,与JO25567研究结果相近。总的来说,EGFR-TKI与抗血管生成治疗联用,为我们提供了一种新的思路,来延长EGFR-TKI的耐药,该联用方案可将PFS平均延长至16个月左右,但遗憾的是最终没有OS(总生存)的获益。肿瘤的治疗就像一个接力跑一样(每一轮的治疗措施),可能有的治疗模式在前几棒跑的更快,但我们追求的是最终的比赛结果,也就是生存期的延长,因此对于上述研究,选择合适的人群采用联用模式更科学。比如肿瘤负荷大,年轻体力好的患者,这类患者就好比起跑时已经远落后别人,如果不采取更强的治疗措施,恐怕后面几棒也没机会跑了。还是要在众多的循证医学证据中,寻找最适合的患者人群,做到患者的个体化精准治疗。
2018ASCO大会学习总结——EGFR-TKI(易瑞沙)与化疗的联用EGFR-TKI(易瑞沙)自2009年IPASS等一系列研究后已明确证实,对于有EGFR敏感突变(如18外显子G719点突变、19外显子缺失突变、21外显子L858R插入突变等)的晚期非小细胞肺癌患者来说,EGFR-TKI(易瑞沙)治疗疗效远优于化疗。但靶向药物也并非万能的,平均PFS 8-10个月后(实际情况可能好一些,19比21好一些)就发生耐药,大约有65%的患者继发20号外显子T790M突变,可应用3代EGFR-TKI药物奥希替尼继续靶向治疗,而剩下的大多数患者只能进行化疗。因此如何延缓耐药,不论患者还是医生都在寻找新的方法。今年ASCO大会上对于延缓EGFR-TKI(易瑞沙)耐药,主要报道了联合治疗的方法,这里我们看一下靶向药联合化疗效果如何。NEJ009研究,是探索EGFR-TKI(易瑞沙)联合化疗的III期临床研究。该研究纳入了有EGFR突变的初治的非鳞非小细胞肺癌患者,随机分为2个治疗组:吉非替尼联合培美曲塞+卡铂治疗组,吉非替尼单药治疗组。研究结果显示:靶向药联合化疗的PFS较单用靶向药治疗延长了近9个月,达到了20.9个月。但放长远看,吉非替尼单药组,在耐药进展后再行培美曲塞+卡铂的化疗,其总的疾病控制时间与联合治疗组相近。吉非替尼+培美曲塞+卡铂先用吉非替尼,再用培美曲塞+卡铂但总的来说,尽量延缓一线治疗(从未治疗过的晚期病人)的耐药时间,与患者来说获益更大。最终在总生存期上联合治疗组也有获益,生存期延长了近1年的时间。该研究给我们提供了一个新的治疗模式,但目前指南仍旧推荐有EGFR敏感突变的患者一线单独应用EGFR-TKI(易瑞沙)。但对于肿瘤负荷大,年轻体力状况好的患者,可以尝试这种新模式。这就好比,一个学习好的学生(肿瘤小,控制的好),再给他请家教补习(联用化疗),最终成绩也不会提高多少(疗效不会好太多,同时承受更多副作用),而一个学习差的学生(肿瘤负荷大),请家教补习(联用化疗),最终成绩会有较大提升(获得更好的疗效)。因此在按照指南治疗的同时,应该考虑的患者个体的情况,做到个体化精准治疗。
近年来随着影像技术的发展及不断的普及,人们健康查体意识的提高,意外发现肺部结节的情况越来越多。平白无故肺上长了这么个斑点,到底是不是癌症,就如一把利剑悬在头上。对付这个结节,如果太过激进,本着宁可错杀绝不放过的原则,那么会有相当大一批患者最终因为良性病变,白白挨了一刀,如果一定要证据确凿再行处置,可能又有部分患者因为错失时机而导致不能根除肿瘤。对医患双方来说,对肺部结节有一个正确的认识及制定合理的随诊及治疗方案尤为重要。因此,随诊方案的个体化尤为重要,原则就是,具体情况具体分析。首先,什么叫做结节?放射影像学上,直径小于等于30mm的病变称为结节,直径大于30mm的病变则称为肿块。结节进一步又可分为:实性结节和亚实性结节,亚实性结节又分为:纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节(包括部分实性或半实性结节)。孤立性肺结节(SPN)的经典定义是放射影像学检查时发现的被肺实质完全包围的单发小病灶(≤30mm),通常边界清晰,且患者无临床症状,通常不伴有其他影像学异常。当肺部有2个或更多结节时称为多发肺结节。可以看出,结节一般是没有症状的, 那么它的发现,绝大多数时候是个意外,一个因为体检或者其他疾病去拍个胸片或者胸部CT时以外意外发现的。有些情况下:部分实性特别是那些实性成分>5 mm 的GGN(磨玻璃结节,ground glass nodule);>10mm 的纯GGN;具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节;纯GGN 或内部实性成分<5mm 的部分实性结节,若随访过程中出现病灶大小或密度的变化;或者实性结节出现浸润性病灶特征均要高度怀疑为恶性。那么肺结节在病因上都有哪些?在总体人群中,绝大多数单发肺结节为良性。在泛加拿大肺癌早期检测研究(Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer)和不列颠哥伦比亚癌症研究所(British Columbia Cancer Agency)的研究中,发现的12,029个结节中仅有144个(1%)为恶性结节。单发结节恶性病因包括:1、原发性肺癌。其中腺癌最为常见,大约占50%,其次为鳞癌及大细胞癌。2、转移癌,但转移癌多为多发肺结节转移癌较多。3、类癌。一种神经内分泌肿瘤。良性病因:较常见的包括感染性肉芽肿和良性肿瘤(如错构瘤),相对较少见病因包括血管性病变和炎性病变。多发结节病因方面:多发性肺结节可由起自身体其他部位并随后扩散至肺部的癌症引起。有时,多发性肺结节可由淋巴瘤或肉瘤等其他类型癌症引起。良性病因:各种感染、炎症:脓肿、隐球菌病、组织胞浆菌病、曲菌病、机化性肺炎、结节病,动静脉畸形、多年吸入有害物质,雾霾、矽肺、毒品等。明确了各类结节的病因,在再来看看我们放射影像学的检查都有什么手段,各自的利弊如何。总的来说,两大类,胸片和CT,CT下又细分胸部CT平扫、胸部低剂量CT、胸部高分辨CT(HRCT)、胸部增强CT。胸片就是我们平时的胸部X线摄像,有时正位、侧位各拍一张,是所有解剖结构在该方向上密度投影的一个总合,目前仍是针对肺实质的初始成像工具,其费用低、辐射剂量低,易获得,易操作。在我国,胸片仍用于常规体检,作为肺癌筛查的主要手段之一,其费用低、辐射剂量低,易获得,易操作。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速,并能提供内部器官和结构的详细视图。在技术上,CT优于传统的X线,因为其具有精细的对比分辨率。CT采用点衰减,可检测到小于0.5%的对比差异。相比之下,传统的X线采用射线衰减,仅可以检测到约5%的对比差异。这表示CT的对比分辨率有10倍的增加。CT较传统X线的另一个优势是不同平面的解剖结构不会互相重叠。上世纪90年代,螺旋CT的问世,胸部CT被公认为是显示肺部病变最敏感的影像学检查方法,在肺部疾病的诊断中极大地提高了占位病变检出的敏感性和特异性。计算机断层扫描(computed tomography, CT)是一种给医学影像学带来彻底变革的成像技术。该技术应用广泛、快速,并能提供内部器官和结构的详细视图。在技术上,CT优于传统的X线,因为其具有精细的对比分辨率。CT采用点衰减,可检测到小于0.5%的对比差异。相比之下,传统的X线采用射线衰减,仅可以检测到约5%的对比差异。这表示CT的对比分辨率有10倍的增加。CT较传统X线的另一个优势是不同平面的解剖结构不会互相重叠。以下为2017年4月8日北京医改后各影像检查的费用:胸部正侧位胸部CT平扫胸部高分辨CT胸部低剂量CT胸增强CT费用(元)136.98412.45547.92433.96340碘氟醇116.35*2胸片费用明显低于各类胸部CT,各种CT之间相差不大,胸部增强CT需额外的造影剂费用而造成的最终费用最高。但总体来说,上述各类检查总费用均不高。再来看看人们担心的放射剂量问题,也就是俗称的“吃线”。从理论上到实际上,线吃的越多当然越不好,但目前并没有太多研究,现在的数据大部分是基于日本原子弹爆炸后幸存人群的测量,在当放射暴露超过50-100mSv时,罹患癌症的风险显著增加。短期内低剂量的辐射在学术界仍有相当的争议。那上述各检查的辐射剂量各多少?具体而言,所有个体都暴露于自然本底辐射(如宇宙射线和存在自然界中的物质等)中,每年的辐射剂量约为3.6mSv,胸片大约0.1mSv,胸部CT的有效放辐射剂量在5-10mSv之间变化,胸片大约0.1mSv,CT放射剂量约是胸部正侧位片(0.1mSv)的50-100倍,因此单次影像检查所受辐射剂量非常安全。CT辐射剂量约是胸部正侧位片(0.1mSv)的50-100倍,该因素严重影响了CT在胸部体检中的广泛应用。临床上应谨慎并避免过度使用CT,以避免可能诱导的放射性癌症。有个特殊就是而随着低剂量CT(low dose CT,LDCT)的出现,它有效辐射剂量仅0.5-1mSv,相当于100天的自然本底辐射,几乎忽略不计,有效降低了传统CT对人体的辐射风险。2011年美国国立肺癌筛查研究(NLST)研究认为LDCT与胸片相比,LDCT使肺癌死亡率降低了20%(P=0.004)。早期检测能降低肺癌死亡危险,肺癌筛查探索向前迈进了一大步。2011年11月,美国国立综合癌症网络(NCCN)更新指南,推荐使用低剂量螺旋CT对肺癌高危者进行筛查。但是,NLST研究只是局限于高危人群(针对55岁以上、吸烟的高危人群)的肺癌筛查。随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加,肺癌疾病谱也在发生着变化,越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的患者,吸烟肺癌患者病灶多为中央型,低剂量螺旋CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。的有效放射剂量。因此单次影像检查所受放射剂量非常安全。另外临床上应谨慎并避免过度使用CT,以避免可能诱导的放射性癌症。综上所述,胸片费用低,辐射小,简便易行,诊断能力如何?自上世纪60年代起,就有研究认为胸片对筛查早期肺癌的价值和意义并不理想。胸片仅可为23%的病例提供可信诊断(confident diagnosis),但是这些可信诊断仅77%是正确的。HRCT的敏感性为95%,特异性接近100%,因此可以看出,胸部CT在诊断及随诊上具有重要作用,且费用并非高昂到常人难以承受,所受放辐射剂量也相对安全。所以,所有的高危患者均都需要做胸部低剂量CT检查筛查,一般不需要增强,因为结节主要在肺窗上看,增强不增强是一样的,除非纵膈隔内有占位或异常淋巴结需评估;而发现结节且不能除外恶性时,可进一步行胸部HRCT观察结节内部细节特征,因为HRCT可以获得高分辨力图像,可以精确显示病灶边缘、邻近改变及部分内部结构如支气管充气征、空泡征等。;如果筛查发现的结节比较小,可以通过胸部LDCT随诊,甚至目前我院正在进行超低剂量CT的研究,有望剂量更低,观察更清楚,而不带来过度诊断。根据表中参数生长速度、大小,我们在选择CT上可以更有针对性。根据生长速度,也就是倍增时间,决定复查的间隔,太密集的复查,不能观察到结节的变化,反倒造成患者过度的检查,因此指南内各种不同情况下CT随诊最小间隔为3个月,与上表中大多数实性结节倍增时间<100天相对应。再看结节大小。CT为断层扫描,如果结节过小,而CT扫描层厚太大,结节有可能落在2层之间而被漏过。我们看下各CT技术参数:胸部CT平扫准直为5mm,重建层厚多选择5-7mm,胸部高分辨CT为1-1.25mm的薄准直和使用高空间分辨率算法,重建层厚多选择1-2mm,胸部低剂量CT准直为1-1.5mm,重建层厚多为1-1.5mm。CT为断层扫描,如果结节过小,而普通胸部CT扫描层厚太大,结节有可能落在2层之间而被漏过。因此大部分结节可进行胸部低剂量CT筛查或随诊,但如要获得更多的结节形态上的信息,胸部高分辨CT最为合适。肺部结节在临床上越来越常见,结节良恶性的判断逐渐成为一个棘手问题。对于较小的病变,通常难以活检,手术风险大,PET扫描阳性率不高,需要长时间通过CT随访观察,后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定,因此胸部低剂量CT在结节的随访观察中已经成为不可或缺的重要评估手段,可在降低剂量的同时检出早期病变。如多发GGN有一个主病灶,主病灶手术恶性概率=eX /(1+eX),X=-6.8272+(0.0391×年龄)+(0.7917 × 吸烟史)+(1.3388 × 肿瘤病史)+(0.1274 × 结节直径)+(1.0407 × 毛刺征)+(0.7838 × 定位)。说明:e是自然对数;年龄按数字计算;如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1,否则为0;如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为l,否则为0;结节直径以毫米为单位计算;如果结节边缘有毛刺则为l,否则为0;如果肺结节定位在上叶则为1,否则为0。以下为指南中推荐流程: